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论患者权利类型


发布时间:2014年2月17日 谢晓 点击次数:4298

[摘 要]:
患者权利类型的确定是构建患者权利保护体系的理论基础,应分为两大类:患者作为“人”在医疗领域所享有的个体权利和作为“公共卫生体系使用人”的集体权利。前者是患者在接受医疗服务过程中基本人权的实现,包括人格尊严权、不受歧视的权利、私生活和秘密被尊重的权利、生命健康权、获得有质量的医疗服务的权利等。后者则包括患者群体通过自己的社团——患者组织——在卫生法规决策过程中的介入权、在卫生机构中的代表权、在卫生监督部门中的参与权等等,与国家公权力机关共同实现卫生领域的民主,以构建和谐的医患关系及促进医疗水平提高。在现有立法、司法及理论对患者个人权利已逐步承认并加强保障的情况下,认识患者集体权利的实现具有更强的理论意义及实践价值。
[关键词]:
患者权利 集体权利 卫生体系使用人 患者组织 权利实现机制

    随着公民权利意识的高涨和世界范围内患者权利运动浪潮的影响,我国关于患者权利保护的研究不断深化、成果较为丰硕,而且近年来一直面临医患纠纷不断升级、恶性事件频发的困境,对此,笔者认为,应制订一部专门调整医患关系的基础性法律规范——《患者权益保护法》,以达到尊重、保障病人权利和促进医学进步的目标。那么,患者权利类型的确定,就是保护患者利益的理论基础,对相关立法、司法实践活动有重大影响,应予重视。
 
    一、对患者权利类型诸观点的分析
 
    (一)现有的患者权利类型诸观点
 
    有较多专家将患者权利一一罗列出来,以促进患者权利保护方面的立法明确其保护对象,减少法律适用上的歧义,如总结为平等医疗保障权、知情权、同意权、安全权、隐私权、求偿权、医疗文件收取权、人格尊严权、监督批评建议权等9项。[1]
 
    有专家将其分为基本权利、辅助性权利和原有的民事权利三个部分。基本权利,包含生命健康权、医疗权、自我决定权、隐私权;辅助性权利,包含要求提供医学意见权,申请医学技术鉴定权,要求赔偿的权利,申请回避权,医疗文书查阅、复制权等等;原有的民事权利,包含身体权、肖像权等等。
 
    也有观点认为,患者权利最重要的观念是病人的生命为病人所有,病人有权利为自己的生命做最好的安排,社会应尊重并协助病人完成其选择。因此,患者权利有广义和狭义之分:从狭义观点看,患者自主权为其基本权利,并衍生出知情同意权;从广义观点看,社会应向病人提供以下权利保障:医疗平等权、安全权、选择权、隐私权、求偿权、医疗文件收取权、医疗拒绝权、医疗尊严权。
 
    除此之外,美国学者帕尔森还从社会学角度提出病人的“两种权利论”,病人有免除原先社会角色扮演、免于因病被责难之权利,以及要求社会提供妥善医疗照护之权利。
 
    (二)笔者对上述观点的分析
 
    理论研究中的上述观点均是从正面界定患者权利,这对于我国医患关系法律调整来讲是一个全新的角度。我国目前尚无形式意义上的《患者权益保护法》,在医患关系调整上主要依据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等,它们均以规范医疗机构工作、明确医务人员职责和解决医疗纠纷为切入点,虽然可以从其中规定的医方义务来反推出包括知情权、同意权、隐私权、获得赔偿权等内容的患者权利,但这些分散的条文毕竟只是一种附带的保护,保护的力度和范围显然不够。[2]患者权利保护实质上是对患者这个群体在医疗领域中人权的确认、尊重,事实上,患者个人权利的绝大多数已经被很多规范或判例所认可,应通过更广泛的有效途径,保障其实现。但是,强调患者权利的目的是它不应仅仅作为医生的义务、单纯的卫生职业的职责出现在医疗法规中,而应作为患者的权利来获得尊重和保障。在个人权利名义下,法律尤其应确认对私生活的尊重和医疗秘密的保守、在获得治疗上不受歧视的权利以及知情同意权。所以这种研究方法的转变是一个显著的进步,当引起立法者的注意:先从根本上明确患者权利体系,之后才是如何通过各种途径实现权利或救济受害人的问题。比如说,立法明确患者权利之后,可以行政法规或规章的方式要求所有的医疗服务提供方向每个前来就诊的患者提供印有《患者权利》内容的接待手册,其目的就是希望患者权利的内容能用这种简单易行的方式进行有效传播,引起公众对患者权利的认识、思考和尊重,也督促每一位卫生专业人士予以重视,尽管会增加一些成本,但和患者权利保障比起来,是值得付出的。
 
    上述观点的显著不足是,仅仅将患者作为医患关系中的一方个体当事人来界定权利,以保障其基本权利与自由为内容;而没有考虑到患者作为医疗服务领域中相对弱势的群体,如何保障他们在整个卫生体系中真正的介入以确保基本权利的实现。从世界范围内患者权利运动的发展看,患者权利意识的蓬勃发展,使得广大病患能以组织的形态产生合力,在卫生体系中争取其群体的话语权,这既影响到社会结构的变革,也使医患关系调整规则发生重大的变化。因此,在患者个体权利之外,我们更应该关注患者集体权利的实现路径。
 
    (三)患者权利应分为个人权利和集体权利
 
    患者权利可以从不同的角度、在不同的语境中来认识,但笔者认为,还可以从权利享有的主体是患者个人还是患者群体来看,患者权利包括两个部分:
 
    一是患者作为“人”,在接受医疗服务过程中个人权利的实现。该部分包括:人格尊严权、反歧视权、隐私权、生命健康权、获得有质量的医疗服务等。这些权利使患者能自主维护其基本人权,保障其在接受医疗服务过程中的人格尊严。
 
    二是患者作为“公共医疗服务体系使用人”的权利,即患者作为一个社会群体参与医疗卫生服务体系的集体权利的实现。该部分包括:结社权、作为患者群体利益代表的权利、对整个医疗体系运作的知情权、对卫生医疗体系的监督权、对卫生医疗政策制定提出建议和意见的权利,等等。这些权利是患者个体联合起来,形成群体的力量以达到基本权益维护的目的。当然,患者集体权利实现的目标和结果都是为促进患者个人权利的实现。
 
    综上,从目前医患关系调整的立法、司法实践及理论研究来看,患者个人权利是被承认的,并且这些权利的有效实现机制也在不断的探索完善中,而患者集体权利尚未被充分认识。医患冲突普遍、持久存在的现实情况使人们意识到,患者和医方的矛盾不再是个案纠纷,患者遇到的麻烦不再是他个人的麻烦,而是患者群体的麻烦,需要患者作为一个群体来应对,因此,患者集体权利的理论基础、实现方式等均有待深入的研究。
 
    二、患者集体权利之探讨
 
    (一)患者集体权利之理论基础——基于患者作为“公共卫生体系使用人”身份的考察
 
    患者的集体权利,指患者群体作为“公共卫生体系使用人”,在接受国家提供的医疗服务过程中,通过自己的组织——各种患者权益协会、团体——实现在医疗机构运转中的代表权、监管中的参与权、在卫生法规政策制订过程中的介入权等等,以促进卫生领域的民主建设和个人权利的发达,并促进医学进步。
 
    我国近年来的医疗改革一再明确基本医疗卫生制度为公共产品,即指具有消费或使用上的非竞争性和受益上的非排他性的产品或服务,能为绝大多数人共同消费或享用,如国防、公安、司法等方面所具有的财物和劳务,以及义务教育、公共福利事业等,一般由政府或社会团体提供。2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨,从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都遵循公益性的原则,把基本医疗卫生制度作为一种惠及全民、人人受益的公共产品向全民提供。这是中国历史上首次将基本医疗卫生服务定位为公共产品,它意味着基本医疗卫生服务作为公共产品成为公民基本权利的一部分,[3]国家和政府作为公共产品的提供者,其角色进一步向服务者方向发生转变,于是,患者群体作为医疗服务的接受者也就被赋予了“卫生体系使用人”的身份,衡量卫生体系服务质量的优劣必须以卫生体系使用人的满意程度作为标准。
 
    医患关系天生不平衡,如果没有患者群体的力量,患者个人权利的实现仍有很大难度。为缜密保护患者权利,赋予患者群体这个新的称谓,其意义在于,卫生医疗服务是国家向每个公民提供的公共产品,患者群体作为其使用人,在医疗服务过程中不仅应受到各项权利的保障,而且还应该是高质量卫生服务体系的建设者,他们和国家公权力机构一起促进卫生系统不断升级,为全民提供更好的医疗服务。其途径主要为:1.整个卫生体系的运转应是透明的,大众能够充分了解;2.卫生体系与卫生体系使用人群体应保持良好的互动关系,并尊重他们在医疗活动中的所有权利;3.卫生体系应向大众提供有效的疾病预防系统;4.社会大众都应能平等地、安全地获得国家提供的、有质量保障的卫生服务;5.社会公众有权参与卫生体系运转的全过程。因此,医患关系调整中必须加重“卫生体系使用人”群体的影响,要达到这个目的,就要依靠国家对患者集体权利的确认和保障实现,患者才有机会可以对医患关系中的不平衡表达不满,可以要求改善医疗关系,可以要求政府改变以往向社会大众提供的公共卫生体系运转的不透明状况和较为严重的父权作风,创建一个治疗者与被治疗者之间真正的平衡关系。
 
    (二)患者集体权利实现的方式——患者利益组织化
 
    患者往往是孤立、分散的个体社会成员,他所面对的医方却时常表现为经济实力强大,组织机构健全且庞大,拥有各类专门医学知识与经验的专业人员的机构,尽管法律地位上医患是平等的,但真正的平等很难实现。为了与强大的医方相抗衡,实现医患之间的真正平等,患者除了通过国家支持和社会帮助之外,还应团结起来进行自我救济、自我教育,设立自己的维权组织,借助组织这个合法的载体,将分散的、弱势的患者个人的利益凝结成一个群体、一个阶层的利益,壮大力量,提高素质,同不当医疗行为作斗争。由此,患者自发且分散的行动将变成有组织的行动,由针对具体医疗机构设施的破坏或人员的伤害来发泄不满变为法律上主动表达群体诉求、争取权利,从而由医疗领域走向政治领域,参与到整个医疗卫生体系运作中,构建患者权益保障体系并推动其实现。可以说,患者权利运动发展到一定阶段必然会出现患者组织,反过来,患者组织又会促进患者权利保护运动的发展,领导和组织患者权利运动,成为相关立法活动中重要的推动力,成为患者权益的创造者和守护者。患者组织的任务不是与医方为敌,而是作为一个群体力量,能够让医方以及国家对患者权益形成足够的尊重,最终各方联起手来,共同实现医患间良性互动的合作关系,既给患者提供一个安全有效的卫生医疗服务体系,又促进医学进步造福于全民。在解决具体医患纠纷的过程中,同样须重视患者组织的作用,使其能在患者与医方的互动关系中积极发挥调停人的作用,促进双方的沟通与和解,引导纠纷能迅速、便捷地解决。所以说,患者组织的发展,不仅不会激化患者与医方两个群体的对抗程度,相反,它使分散的利益有了集中表达意愿的正确渠道,患者与医方的个别纠纷或者群发事件可以通过患者组织的参与理智地预防或化解,这对社会的稳定与和谐有非常重要的价值。因此,患者权利保护应借助于患者组织来实现。在患者利益组织化方面,欧美多个国家和中国香港等地都有类似组织,如荷兰的“患者与消费者联盟”及其在各地的分支机构,都设有“医疗保健投诉办公室”,主要职能就是为维护病人权益提供组织保障,具体包括:为患者提供法律和医学咨询、向相关部门投诉、协助医疗事故受害人或家属追讨赔偿金、并就医疗改革问题向政府部门提出建议,为建立公正、公开、独立的医疗投诉机制献计献策,并促进医患两方互相尊重的医疗文化的形成。[4]
 
    成立患者利益维护组织,法律依据是《宪法》第35 条规定的公民结社权。患者组织的名称、类型可能是多样化的,但非政府性、非营利性的定位必须明确。患者组织开展活动,首先应按照法律规定进行社会团体类法人登记。其次,作为患者群体代表参与国家卫生体系建设时,该患者组织还必须符合被国家认可的条件,即代表性和独立性。代表性应从该组织存在的重心上考虑,比如,有些协会只是罕见疾病患者组成的,那么其代表性并不广泛。而且,独立性标准应与职业活动相比较,他们不能和医务人员、医疗机构、制药企业、医学辅助人员等相联系。只有独立的、具有代表性的患者组织才能成为患者代表、卫生体系使用人代表,派出人员从事相关活动。这些代表享有两项基本的权利:一是行使民事基本权利;二是参与卫生体系民主建设进程的权利。[5]前者指的是由国家承认的患者组织,可以在受害人同意情况下提起诉讼,以行使受害人被法律承认的民事权利;后者是指这些患者组织代表本群体参加到众多卫生机构、组织中去,如医疗机构管理部门、医学会、国家卫生教育及预防管理机构等,共同推进卫生体系的建设。除了代表权外,患者组织还负有监督医疗机构对患者权利尊重状况、参与医疗信息的传播、参加对医疗质量的评估体系、参与对卫生机构的评估及定级体系、起草关于卫生政策方面应优先考虑问题的报告等多项使命。法律如果能明文规定患者组织的代表权限及行权保障,患者集体权利实现上会更为有效。
 
    因此,将来在制订《患者权益保护法》时,法律应明确规定:“患者享有依法成立维护自身合法权益的社会团体的权利。”承认患者组织的法律地位及其权利:对患者群体利益的代表权,以代表身份参与到公立医院的管理委员会、国家评估机构、卫生安全机构以及与使用人关系委员会等组织中去,以患者群体利益代表的身份提出各项建议和意见,促进医疗服务系统的不断完善。通过这种方式,增强患者群体话语权,改善医患之间不对等的地位,从而有效地解决问题。
 
    我国近年来不断加强和创新社会管理,强调最大限度激发社会活力、最大限度增加和谐因素、最大限度减少不和谐因素,以解决影响社会和谐稳定突出问题为突破口,提高社会管理科学化水平,确保社会既充满活力又和谐稳定。在医疗卫生领域,保障患者权益、构建和谐医患关系,患者组织这类社会团体作为政府和社会个体之间的桥梁和纽带、社会管理和公共服务的有益补充,在维护社会公平、推进基本公共服务均等化、促进社会稳定等方面必然会发挥越来越重要的作用。
 
    (三)患者集体权利实现的最终目的——实现卫生领域的民主
 
    如前所述,在我国目前,患者维护自身的权益始终处于“单打独斗”的状态,为使患者权利能够得到足够的重视和实现上的保障,应确认患者群体成立社团的权利、藉此表达本群体关于医疗体系以及质量改进等多方面的意见,更多地体现患者这个群体的利益所向,最终促进医疗政策、法律制订过程中的民主化。正如有学者指出,公民权利是脆弱的,原因在于权利个体的分散性,只有无数单个的公民权利“牢牢抱成团”,才能真正形成折不断、压不垮、击不碎的权利堡垒,才能逐渐使之制度化、法律化,受到足够的尊重和保障。[6]这种患者组织属于公民社会,它是围绕共同的利益目的和价值进行的非强制性的集体行为,不属于政府的一部分,也不属于营利的私营经济的一部分,是出于“公”和“私”之间的一个领域,是为了特定的社会需要、为了公众的利益而行动的组织。公民社会在日益形成的民主中起着非常重要的作用,它的一项主要功能就是促进公民权利原则。[7]简要言之,就是凝聚群体的力量,使相对弱势的患者群体的声音为社会所关注,以群体的形式争取共同的权利。而公权力机关也希望卫生体系使用人真正、积极地参与卫生体系,但这种参与的实现仅以患者个人的名义是不可能实现的,只能通过患者组织进行,不能总是立法机关或专家学者单方面假想公众可能需要的医疗服务方式,脱离实践地制订相关政策法律,而是应该倾听来自基层——患者组织代表这个群体提出的意见和建议,才能进一步增强立法工作的针对性和透明度,提高法律草案质量,制订群众真正需要、能改善医疗服务体系的好的法规政策,才能实现正义优先、兼顾效率和秩序的立法价值取向、实现卫生领域的民主,极大促进公众福祉的实现。
 
    (四)患者集体权利的内容
 
    1.对医疗行为自主决定的权利——“以患者为中心”
 
    在现代,由于一些绝症、慢性病的出现,医学模式已从“生物医学模式”转变为“生物—心理—社会医学模式”。新医学模式认为,“为了理解疾病的决定因素,以及达到合理的治疗和卫生保健目的,医学模式必须考虑到病人、病人生活在其中的环境以及由社会设计来对付疾病的破坏作用的补充系统,即医生的作用和保健制度”。这就是说,人们对疾病和健康的了解,不仅仅疾病的生理(生物医学因素),还包括病人(心理因素)、病人所处的环境(自然和社会环境因素)和帮助治疗疾病的医疗保健体系(医疗服务因素)。[8]这种模式要求,在卫生体系中,无论是预防、保健、还是治疗行为,都应始终以“人”而不是“疾病”为所有问题的中心,患者不再是传统卫生体系中永远服从占有优势地位的医方的角色。所以,患者对医疗行为的自主决定权有两个层面的意思:首先,在有关患者的具体医疗行为上,基于患者自治原则,患者对医疗行为既有同意决定权,也有拒绝治疗权,医疗机构不能在患者反对的情况下对患者实施医疗行为,即使是在关系到患者生命能否维系的问题上,患者决定权也不能被医生的行医权、裁量权所取代,患者的自主决定权必须受到绝对的尊重。为平衡医患之间的关系,必须确认患者是自己治疗方案的参与人、决定人,有权利和医护人员一起共同对和自己相关的医疗行为做出决定。该权利的确立,是以宪法确定的“人的基本权利与自由”为理论基础的,即,损害人之身体的完整性,除因当事人健康状况、有进行手术治疗之必要并且本人不能表示同意意见之情形外,均应事先征得当事人本人的同意;患者在可以表达意志的状态下,拒绝医生建议的检查或治疗方案时,医生应在告知其风险后,尊重其意愿。其次,在患者群体和医方的关系上,患者群体可以各种方式要求获得他们在卫生体系中的发言权,不仅包括前述对具体的治疗方案享有同意决定权,还包括在卫生体系中从卫生政策的制订到实施再到改进等全部的环节上要求拥有参与权和决定权。由此,卫生体系应该重新定位行政管理部门、医疗机构、社会团体、卫生专业人员在整个体系中的角色与作用,并承认患者权利以及患者组织的代表在卫生机构中的地位和职责,那样患者群体在医疗机构管理上、在医疗机构评价评级中、在医疗纠纷解决机制中、在卫生政策讨论制订中的重要作用才会逐一显现。
 
    2.患者的知情权——卫生体系的透明化
 
    作为卫生体系的使用人,患者接受各项医疗服务,为了能使该群体行使自治权,卫生体系应当是透明的,要让患者群体了解其各个环节,从而行使选择权、决定权并促进体系的完善。其中最重要的是知情权,它是患者对预防、诊断、治疗等医疗行为给予自由清晰的同意、实现自主决定权的前提。
 
    法律应明确无误地规定患者享有对医疗全过程享有完全的知情权,包括治疗费用信息、所有医务人员承担的告知医疗信息的义务以及举证的责任。为了实现此项知情权,法律还应规定病人对医疗机构保有的病历等医疗信息有获得、交流和了解的权利,包括患者健康状况、将要或已实施的预防、诊断、治疗行为的情况以及结果。法律应使患者能毫无保留地获得医疗信息。
 
    3.代表患者群体利益、参与卫生体系建设
 
    卫生机构的运转机制多与公众隔离,不为社会了解,今后则可以借助患者组织的参与来逐步改善这种情况,以建立医患之间真正的对话机制、合作关系,提升医疗服务体系的质量。患者组织可以代表公共卫生体系使用人群体参加到医疗机构的管理委员会中行使协同、监督等职责;成为公立医疗机构管理委员会的成员;介入有关患者的专项活动;提出制订相关卫生政策及法律的意见和建议,等等。患者组织在卫生体系众多环节的介入,能有效地维护患者整个群体的利益和推进卫生领域的民主化进程。
 
    4.获得救济的权利
 
    既然医疗服务是国家向每个公民提供的公共产品,那么当患者受到医疗行为损害时,自然享有获得救济的权利,两个问题需要明确:
 
    首先,在医疗责任追究上,应坚持过错归责原则,也就是说,如果医疗行为给患者造成损害,只有在证明医方存在过错时,受害人才能获得损害赔偿。但是医学实践性强,在医疗服务过程中有可能出现医疗意外,这是病人自身体质变化和特殊病种结合在一起突然发生的,也不是医务人员本身和现代医学科学技术所能预见和避免的,医方没有过错。但是,由于病人及其家属对突然发生的意外病理变化和不良后果不能接受,也不能理解,常误认为是医务人员存在医疗过失或者把医务人员正确的治疗措施当作诱发医疗意外的根源,所以医疗意外多会引起医疗纠纷。在这类损害赔偿纠纷中,如果坚持过错归责原则,医方没有过错就不承担损害赔偿责任,受害人则无从救济,可能治疗、生活从此陷入困难;如果为同情受害人处境,为给其救济要求医方负责,出现医方无论有无过错都要赔偿的情况,则可能加重医方责任,导致权利义务上的不公平,既违反侵权行为法基本理论,也会带来阻碍医学技术进步的负面影响。因此,国家应当考虑设立专项基金对医疗意外事件中的受害人进行救济。但是,对该类受损害患者予以救济,并不意味着取代以过错为归责原则的医疗责任。因此,在医疗损害问题上,会形成一个双轨的救济制度,即,医疗行为造成损害结果的,要分情况对待:存在医方过错的,由医方或其保险人负责赔偿受害人;如果不存在任何人的过错,则以国家名义对受害人予以救济。所以,要区分与医疗责任相关的损害赔偿和对医疗意外造成的损害的救济。
 
    其次,医疗纠纷具有多发性,已有的解决方式是和解、调解、诉讼三种方式,从目前医患关系实践来看,显然不能称之为“快速便捷”的纠纷解决通道,所以,为实现患者获得救济的权利,立法应开拓新思路、考虑新途径,构建更为合理的医疗纠纷解决机制。
 
    三、我国患者集体权利实现上存在的问题及完善建议
 
    (一)现有的患者组织停留于初级形态
 
    笔者在互联网上以“患者组织”、“患者协会”、“患者联盟”等为关键词进行搜索,发现主要有两类患者组织:第一类是各种具体疾病患者的团体,如肾病患者协会、癌症患者协会、慢性病患者协会,稀有血型联盟等等,是同种病患者群体相互交流与相互鼓励的“大家庭”,他们互助式地提供求医问药方面的知识,为病友联系住院,安排手术时间上提供便利,不定期地邀请专家为病友们提供免费咨询与义诊,该类患者组织停留在信息的互通有无上、互相的精神支持上,不能代表具有普遍性的患者权益,仅仅是患者组织的初级形态。第二类是由某些医院成立的,推销自己“独特”的疗法或以推荐某种药品或保健品为目的,根本不能当作真正意义上的患者权益维护组织。
 
    令人欣喜的是,2010年在甘肃省,以退休老医务工作者和社会热心人士为主,成立了一个省级患者权益维护协会,这是全国首个运用调解、仲裁、诉讼等方式解决医患纠纷,维护患者合法权益的平台,其业务范畴包括:向患者提供医疗纠纷处理信息和咨询服务;接受有关行政部门委托,对医疗机构及其服务予以监督、检查;受理患者关于医疗纠纷的投诉,并对投诉事项组织人员调查调解;就损害患者合法权益的行为,支持受损害的患者提起诉讼;对损害患者合法权益的行为,通过媒体进行批评;宣传有关法律法规;培训患者维权专业人员。[9]协会作为患者维权的“代言人”,沟通医疗机构和患者之间的桥梁和纽带,发挥平台作用和服务功能,依法维护患者的权益不受侵犯。同时,通过对医疗机构有效监督,督促医疗机构加强医院管理,提高服务质量,倡导人文医学,构建和谐友好的医患关系。成立患者权益维护协会这类患者组织,是合乎民情、顺乎民意的,就是患者集体权利实现的要求。尽管如此,在我国,这样的实践仍是极少数。
 
    权益维护意义上的患者组织的出现,说明我国的患者权利运动出现了新的变化,即分散的患者联合起来,寻求孤立无援的状态的改变,主动运用群体的、舆论的力量表达自己的诉求,以参与医疗卫生体系的运转,推动卫生体系质量的不断提高。
 
    但总的来说,现有的患者组织在患者集体权利实现方面还存在以下问题:
 
    1.数量少,层级低,不具有普遍性,也没有全国范围内的患者权益维护组织来指导工作、总结经验、规划未来,很难形成具有代表意义、令人信服的统计数据、以及将患者群体的意见传送到制订卫生政策、立法的相关机构,并推动相关法律法规的贯彻实施,从而使患者一方的权利得到真正的保障,患者组织作用的发挥还有很大局限性。
 
    2.患者能动性不强、参与程度不够,缺乏使组织有效运动的原始推动力,例如甘肃省患者权益维护协会就是在卫生部领导指示、省卫生厅党组领导建议之下成立的,似有“试点”之意义。该协会实行理事会制度,由省人民政府相关部门、医疗机构、相关人民团体、各有关新闻媒体推举的理事及医疗专家、法律工作者、保险理赔专家组成,可以理解为仍然是相关的公权力机关设立了一个维护患者权益的联合小组,官办色彩较浓厚,而患者群体本身参与不足,这就决定了该组织的观察和解决问题的视角是不同于患者自身的,因此缺乏发展的动力和活力。
 
    3.这些组织的主要目的是解决医患纠纷,给自认为受到侵害的患者一个他能认可其“公平”性的场合倾诉和寻求纠纷的解决,仍然是事后救济的思路,而患者群体在医疗机构管理、医疗机构评级、监督、卫生医疗政策制订等方面的价值还没有充分发挥出来。
 
    (二)患者组织在患者集体权利实现上可发挥的作用
 
    患者组织应能代表各种疾病患者的普遍的、共同的利益,反映本群体的需求,维护其合法权益,弘扬人道主义,宣传、动员社会来理解、尊重、关心、帮助各种疾病患者,发展社会支持系统,促进患者及其亲友平等充分参与社会生活,并代表本群体介入医疗机构的运转、并提出一切可行的建议和意见、推进卫生领域的民主进程,促进人权保障和医学进步的共同实现。
 
    1.患者互助和获得帮助的平台
 
    在医患关系中,患者与医生之间存在严重的信息不对称,患者组织则在一定程度上可以弥补这个空缺。患者组织可以为患者提供疾病的相关知识,帮助患者了解疾病的治疗,甚至参与到自己治疗方案的讨论中来,毕竟高质量的治疗、护理源自患者的理解和参与,如此才能更好地配合治疗,保证治疗取得最大的效果。患者组织还可以邀请医学专家解答患者的问题,邀请营养专家为患者推荐合理的膳食,邀请心理专家为患者解决心理方面的困惑。患者组织可以定期发布目前某项疾病最新的治疗进展,让患者看到治疗的希望。对于有特殊情况的患者,患者组织可以号召社会的力量进行帮助。美国斯坦福大学的一项研究发现,参加患者组织的癌症病人的平均生存时间比没有参加患者组织的病人更长,因为他们有更多的机会倾诉并获得他人的开导和帮助,对待疾病的态度更为乐观,心态更积极,对未来生活的态度更豁达,而这些积极因素又会不同程度地影响患者的身体功能,使疾病向好的方面转归。另外,在出现具体医患纠纷的时候,患者组织可以接受患者投诉、提供医学和法律方面的咨询,给患者一个倾诉、获得安慰、支持以及帮助的渠道,并代表患者与卫生主管部门、医院等交涉,可以支持起诉甚至有诉讼代理权,从而改变患者弱势的地位,切实维护患者合法权益,这样也会重塑患者通过正规渠道维权的信心,势必会减少错误维权存在的空间,避免某些患者因情感无处宣泄而陷入极端或产生报复社会心理。2012年4月若干起严重伤害医护人员事件之后,卫生部、公安部联合下发《关于维护医疗机构秩序的通告》,将依法对扰乱医疗机构正常秩序的几种行为予以处罚乃至追究责任,就是一种无奈之举,但这不是解决问题的根本。患者组织,作为患者互助和获得帮助的平台,对改变医患对立情绪、优化医疗环境有重要意义。
 
    2.省级或国家级的患者组织应设立救助基金医疗损害鉴定是医疗纠纷解决中至关重要的环节,其结论通常是明确责任的依据,而鉴定费用有时也是患者维权时一个很大的障碍,是否可以考虑,在省级和国家级患者权益组织中设立鉴定基金,给认为受到医疗行为损害的患者以经济上的支持,采用先由基金垫付、谁败诉谁返还的原则。
 
    针对医疗意外的存在,为救济受害患者,也为免除无任何过错的医疗机构承担过重的、不公平的责任,亦应建立医疗意外救济基金,由患者组织负责确定规则,筹措、管理、使用资金,这也是医患矛盾解决中的一个焦点,如果没有该救济机制,医患双方往往缠诉多年,没有妥当结果,达不到案结事了的效果。当然,以上两个基金的运作和效用的发挥离不开国家和政府在资金上的支持。
 
    3.为志愿者活动提供一个桥梁社会在进步,从事公益活动的志愿者也日渐增多,他们自愿参加相关团体组织,在自身条件许可的情况下,在不谋求任何利益回报的前提下,志愿奉献个人可以奉献的东西,为帮助有一定需要的人士,开展力所能及的、切合实际的,具有一定技能性、长期性的服务活动。而在医疗领域中,处在临终关怀、姑息疗法中的患者,医护人员负责控制和减轻他们身体上的痛苦,同时也需要社会工作者帮助他们排解心理问题和精神恐慌,才能内心宁静地面对疾病甚至死亡,提高最后生存期间的生命质量,也能够帮助患者家属分担一些劳累与压力,志愿者非常适合承担这些工作。患者组织可以为需要帮助的患者及其家属与那些志愿者形成对接,真正实现公民社会中的团结互助。即便是在普通的治疗中,也有志愿者工作的余地,比如,20世纪以来,医疗机构的图书情报部门在履行开展社会教育的职责上有所创新,为患者提供以医学图书为主、其他学科为辅的图书服务,或图书疗法——利用阅读图书达到治疗疾病的一种方法,即患者通过独立阅读有益书籍或在心理医师指导下阅读,化解或消除紧张不安,促进身心健康,提高工作和生活质量的一种心理治疗方法。在患者无阅读能力或患者为幼儿的情况下,志愿者在阅读书籍、陪伴病患幼儿、提供教学补课等方面就大有作为。如果没有这样的患者组织作为平台,志愿者贸然提供帮助会被不理解不信任而遭到拒绝,真正需要帮助的人也得不到帮助,患者组织可以完成审核志愿者资格、登记造册的工作,做连接患者和志愿者之间的桥梁。当然,患者组织只有在和医疗机构负责人签订协议书后,其介绍或派出的志愿者才能介入医疗过程,发挥一定的作用。具有专业医学知识的志愿者(如医学生、退休医师等) 还可以为患者提供义务的医疗代理,以避免患者在就医环节中不能理解医方的专业术语而影响其对治疗方案同意权的行使。这些志愿者也可以承担医患沟通联络员、信息员等多重角色。
 
    4.对医疗机构运转的监督
 
    医疗机构自有其管理运作的模式和客观规律,医疗机构内部多设有医疗质量管理委员会、药事管理委员会、病案管理委员会等多个管理部门,均由医疗机构内部相关部门负责人员组成,较为封闭,没有患者代表参与,没有外部监督,不能实现患者对医疗机构运转的了解和监督,也就不可能有医患双方的共同协作。但医疗机构的运转、管理等一切努力是否符合患者群体的需求,是否能达到患者满意,只有患者群体才最有发言权。卫生体系中,患者群体作为该体系的使用人,他们的积极参与,是促进患者权利得到有效尊重的保障,同时也是卫生体系质量提高的保障。在卫生体系的质量提高的必须因素中,医疗机构和患者群体之间对话的真正的发展是决定性的因素。
 
    近年来,医疗机构普遍提出“以病人为中心”的工作目标,要在质量、效率、便民等方面取得进展,建立安全、便捷的卫生服务体系,一些医疗机构召开住院患者代表座谈会,某些卫生行政主管部门主持召开过“向人民汇报请人民评议”的医患对话会,以广泛听取社会公众在就医过程中的感受,征集患者对医疗卫生工作的意见和建议,还有些医疗机构聘请社会监督员对医院工作进行不定期检查、提出建议,这些对医方工作都有很大促进效用,并且监督员聘任的标准,第一是要能代表医疗卫生服务的对象——患者群体,第二是在社会上有一定的资历、声望,第三是确实对群众了解比较深入、能代表群众心声,这些做法的目的都是贯彻以人为本的服务理念、公开院务,改善医疗环境、构建和谐医患关系、提高医疗服务质量和服务水平。笔者认为,实践中已经出现患者群体代表的雏形,但是还没有形成患者代表参与医疗机构运转和管理的长效机制,应当将其组织化、规范化、制度化,使之能更好地发挥作用,如从立法上确定患者组织及其代表参与医疗机构管理的权利,为患者群体代表开展工作提供必要的条件,保障患者代表有效参与医疗机构管理,建立医疗机构与患者代表联席会议制度定期通报情况,保障沟通渠道畅通,确保患者代表依法、规范、有序、有效地开展工作。
 
    医疗机构内部应设立专门的负责处理协调与患者群体关系的部门,其中应有患者代表。它不解决纠纷,任务就是接待患者和给予信息、改善医疗机构和患者群体的关系、提高管理和服务的水平。医疗机构站在自己的立场上采取的服务措施等未必是患者需要的有效的措施,因此,需要患者组织的代表汇集患者意见,反馈给医疗机构,才能真正促进医方工作。该部门接受患者的投诉和要求,以及给予他们答复。如果发现医疗机构中的某些部门或个人对患者的权利不了解或漠视的时候,该部门还应发出警告和建议整改。该部门每年都应出具关于患者权利实现的报告,提交给医院管理层和医疗机构评级管理部门。患者代表也可以直接巡视、了解医疗机构内部运作、管理,发现不合理或能改进之处,及时提交医疗机构管理部门商讨;为医患之间提供沟通渠道; 监督和核查医院的行为,减少患者的伤害和事后的纠纷; 对医疗机构接待和处理患者投诉事项的答复及解决、效率及结果予以考察,督促改进;在门诊患者中随机发放、在住院患者出院时必须发放《医疗服务评价表》或《患者满意度调查表》并负责回收、整理、分析、建档,对相关问题及时解决或纠正。这些工作看起来细小、微薄,但长久坚持,必能改善对患者权利尊重的状况。
 
    值得注意的是,教育部2012年《关于建立中小学幼儿园家长委员会的指导意见》指出,中小学幼儿园应积极推进家长委员会的建设,保障家长委员会对学校工作实施有效监督。家长委员会可以对学校工作计划、重要决策以及事关学生和家长重大利益的事项提出意见。其出发点就是,要办好人民满意的教育,必须认识到建立家长委员会对于发挥家长作用、促进家校合作、优化育人环境、建设现代学校制度等方面的重要意义,把家长委员会作为建设依法办学、自主管理、民主监督、社会参与的现代学校制度的重要内容。可以说,这是教育领域民主建设的进步,也给医疗卫生领域的民主建设等提供了可以借鉴的做法。另外,应当指出,医患纠纷必须由医院外部的机构解决。现在有些地方为了保障患者权益,在医疗机构内部设立“医患纠纷调解工作室”,接受患者投诉,希望将矛盾纠纷化解在萌芽状态。这类医疗机构内部的医患纠纷调解室只想化解矛盾,没有建设性意义,并且由于成员多为医院管理人员,似为医方代言人、辩护人,很难达到合理解决纠纷的目的,加上往往医疗机构负责人并不参与,没有专业人士进行法律剖析,也没有保险制度辅助,所以不可避免地会出现偏袒本机构的现象,根本达不到解决纠纷的目的。可以考虑将这种调解工作室改造为前述的“与患者关系协调部门”。
 
    5.在医疗机构评级中的作用医疗机构实行分级管理,其实质是按照现代医院管理的原理,遵照医疗卫生服务工作的科学规律与特点所实行的医院标准化管理和目标管理,该分级与医疗服务、收费紧密相联,关系到患者的切身利益,因此分级管理科学、准确及真实与否,既关系到制度本身的公平性,也关系到社会的福祉。卫生部《医院分级管理办法》规定由医学教育、临床、医技、护理和财务等专家组成其评审委员会,虽然评审委员来源的学科和分布较为广泛,但大多都是源于内部的细化分工,是一种内部性的专业审查,不具有开放性。如此情况,就导致了评审与服务的脱节,享受医疗服务的患者或公众没有发言权,难免使评审的公正性受到怀疑,有“自己人评自己人”的嫌疑,利益攸关方与评审主体没有对接,外部的声音无以得到表达,使评审本身失去了有效的外部监督。虽然目前在制度规定上,还没有将外部参与作为硬性要求,但2012年初出台的《北京市医院等级评审方案》指出,在今后的医院等级评定上,医院等级评审委员会将由四部分人员组成,包括专业专家、医疗保险机构专家、社会评估方面专家和群众代表。其中,群众代表由市卫生局审定、选聘。[10]在医院等级评定中吸纳社会力量的参与,听取群众代表的意见,无疑是一种巨大的进步。一则,这可以看作是从专业性向专业与大众结合过渡的一种标志;二则,社会力量的参与,从某种意义讲是患者地位得到了尊重,这有助于提升群众在医院建设上的发言权。[11]但是,群众代表的选聘,如何保证其独立性、公正性且具有患者利益代表的能力? 笔者认为,需要以患者组织作为基础性建设,从中派出代表参与医院评级等活动,才能保证其代表的真实性、广泛性,维护患者群体的利益。6.在制定卫生政策、法律等活动中提出议案患者群体通过其组织,可以派出代表全方位地参与有关卫生领域政策制订以及权利保护的论坛、会议、机构,充分表达本群体的意见,让全社会关注患者的治疗问题、生活状况和患者的需求。他们不仅代表患者向医学界传达他们对于某种疾病治疗、护理方面的问题与建议;还不断推动卫生新观念的产生,即患者是自己健康的主人,在卫生决策中不仅有被考虑的权利,还有参与决定的权利;并将这些问题及观念传递给相关的政府部门,让政策制定者了解患者的诉求,影响政府制定出合理的有利于患者的政策,包括争取足够的医疗保险报销额度、获得安全有效的治疗方法、推动政府对于某种疾病的研究、管理以及经济支持;以更加灵活的方式广纳民智,以民间组织的身份为国家有关法律政策的讨论和制定贡献力量。可以看出,这类公民组织为公民提供了参与公共事务的机会和手段,提高了他们的参与能力和水平。公民社会组织愈发达,公民的自治组织水平就愈高,就愈有利于社会的良性互动与繁荣发展。所以,患者权利不再是仅仅涉及具体的患者和医师之间的利益平衡问题,而成为一个重要的社会问题,从而得到社会各方面的关注,患者权利才有可能完成从一般口号到政府的认可、再到法律明确规定为法权这样一个渐进发展的过程。综上,只有患者集体权利得到法律确认、实现途径被保障,才能彻底地实现患者权利,向实质意义上的医患关系平衡迈进。
 
【注释】
[1]饶向东.病人权利之研究〔J〕.湖北成人教育学院学报,2005,(1):40-41.
[2]费煊.中国与欧洲患者权利保护法比较〔J〕.江淮论坛,2009,(5):129-134.
[3]曾利明.专家称基本医疗卫生成公共产品是理念创新〔EB/OL.http://www.chinanews.com/jk/kong/news/2009/04-07/1633786.shtml,2009-04-07.
[4]李国炜.国外如何化解医患纠纷EB/O.http://news.xinhuanet.com/comments/2012 -05/02/c_111869784.htm,2012-05-02.
[5]Anne laude.droits des malades〔C〕.paris:puf,2002.
[6]傅达林.公民权利“抱成团”才能降低失陷的危险〔J〕.法治与社会,2008,(1):23.
[7]〔美〕戈兰·海登.公民社会、社会资本与发展〔J〕.周红云,译.马克思主义与现实,2000,(1):39-45.
[8]李鲁.社会医学〔M〕.北京:人民卫生出版社,2007.
[9]周文馨.甘肃成立首个患者维权协会〔EB/OL〕.ttp://www.legaldaily.com.cn/bm/content/2010-09/14/content_2285675.htm? node = 20735,2010-09-14.
[10]丁进华.北京市民代表可参与医院等级评审.由卫生局选聘〔EB/OL〕.http://news.Sohu.com/20120131/n333301592.shtml,2012-01-31.
[11]堂吉伟德.市民参与评医院等级是个好兆头〔EB/OL〕http://www.Legaldaily.Com.cn/report_supervise/content/201-02/01/content_3328543.htm? node=31935,2012-02-01.

来源:《法律科学》2013年05期

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